尊敬的家长：
幼儿的健康和安全是幼儿园和家长最关心的基本问题。为了让每一个孩子平安度过每一天，为了使特异体质的幼儿无论在学习、课外活动、日常生活中得到及时、周到的照顾，幼儿园决定为全园幼儿建立健康档案。请家长如实填写《幼儿健康情况告知表》，将您孩子的身体和心理健康情况告知幼儿园。请各位家长积极配合，不要隐瞒，如实填报，签名并交由幼儿园存档。幼儿园承诺保护幼儿健康信息的私密性。
    （1）先天性性疾病，如心脑血管疾病、癫痫、血友病、哮喘等。
（2）心理疾病，常多表现为焦虑、抑郁、恐怖、过分兴奋躁动或呆板不动，出现怪异行为等。
根据《中小学幼儿园安全管理办法》的规定，希望各位家长做到如下三点：
一、配合卫生部门对幼儿进行健康体检，对相关法律、法规、规章以及卫生常识有意识地进行学习，加强同教师间的联系与沟通，各尽其职，及时发现、报告、排除幼儿在家庭生活中出现的身体、心理方面的异常情况。
二、家长未如实告知幼儿园幼儿有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况，在幼儿园正常的教育、教学和生活期间发病造成后果的，幼儿或者未成年幼儿监护人应当依法承担相应的责任。
三、有特异体质、特定疾病，或其他生理、心理异常状况的幼儿，经市卫生部门诊断建议不适宜在幼儿园学习和生活的，幼儿园将告知其监护人对幼儿采取休学措施，并由监护人安排治疗、休养。
同时希望家长加强交通、防溺水、防传染病等人身安全教育。
谢谢您的合作！


                        广陵区杭集幼儿园
                       2012年4月28日

                                             
广陵区幼儿健康情况告知表
幼儿园：                 

幼儿姓名		性别		出生年月
入园年份		所在班级		填表日期
父亲姓名		工作单位及职务		固定电话
				手    机
母亲姓名		工作单位 及职务		固定电话
				手    机
紧急电话	（如发生变更及时通知学校）
家庭住址（实际居住）
特 异 体 质 情 况	。（有或无，如“无”以下两格不用填写）
	何种特异体质及治疗情况（医院治疗相关材料附后）：
	不能参加的活动或需要的特殊照顾： 1. 2. 3.
家长承诺	我已如实向幼儿园告知了孩子的体质状况。                                    家长签名：

注：①“特异体质”指先天性心脏病、癫痫、血友病、哮喘以及其他身体或心理疾病。②幼儿园和班级老师不泄露特异体质学生相关信息。③本表格一式3份，幼儿家长、班主任、体检档案保管部门各一份。